滕云 孫彥彥 聞夢妮

【摘要】隨著國內(nèi)社會醫(yī)療保險制度的逐步完善，醫(yī)療費用審核和醫(yī)?；鸸芾淼闹匾匀找嫱癸@。本文介紹了太倉市利用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)篩查審核醫(yī)保費的基本情況以及在提高醫(yī)保審核效率、規(guī)范定點機(jī)構(gòu)診療行為等方面的作用，分析了面臨的問題和難點，在此基礎(chǔ)上提出完善醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的建議和發(fā)展趨勢的構(gòu)想。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險智能審核功能開發(fā)與優(yōu)化

隨著國內(nèi)社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和醫(yī)療保險制度改革的穩(wěn)步推進(jìn)，參保人員對醫(yī)療保險保障能力和服務(wù)水平的要求也不斷提高。醫(yī)療費用的不斷攀升，使得社會醫(yī)療保險基金支出的壓力也隨之不斷增大，加重了醫(yī)療保險供給與控費的雙重責(zé)任。近年來太倉市醫(yī)療保險基金一直處于收支平衡的壓力之中，一是全民醫(yī)保的推行、結(jié)報范圍的擴(kuò)大及結(jié)報標(biāo)準(zhǔn)的提高；另一方面，太倉人口老齡化進(jìn)程加快，造成人均繳費額下降。目前，我市醫(yī)療保險參保約60.2萬人，每年醫(yī)?；鹬С黾s11億元，參保人員多、業(yè)務(wù)量大、醫(yī)療行為監(jiān)管情況復(fù)雜給醫(yī)?；鸸芾聿块T提出了前所未有的挑戰(zhàn)。在參保人數(shù)基本穩(wěn)定的情況下，醫(yī)療保險基金開源無望只能合理節(jié)流，為實現(xiàn)更加規(guī)范化、精細(xì)化的醫(yī)保管理模式，深入分析我市2016年3月上線的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)具有現(xiàn)實意義。

一、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)概況

隨著我國醫(yī)療水平的提高，醫(yī)療保險的規(guī)范管理日趨重要，必須采用更為先進(jìn)的信息數(shù)據(jù)管理方式，有效滿足醫(yī)保精細(xì)化管理的需求。

（一）人社部統(tǒng)一要求

2012年我國已經(jīng)啟動醫(yī)保智能監(jiān)控試點工作，并于2014年印發(fā)《人力資源社會保障部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》、2015年印發(fā)《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》、《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》等文件。這些文件明確指出要以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向、信息系統(tǒng)建設(shè)為基礎(chǔ)，在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展智能監(jiān)控工作，逐步實現(xiàn)對門診、住院、購藥等各類醫(yī)療服務(wù)行為的全面、及時、高效監(jiān)控，并要求2016年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作。

（二）醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的基本概念

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)是根據(jù)醫(yī)保政策知識庫、權(quán)威論證的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)知識庫及用藥規(guī)則知識庫等，來實現(xiàn)診療行為及財務(wù)行為的全面審核，支持全面監(jiān)控與評價醫(yī)療服務(wù)行為的信息系統(tǒng)。智能審核系統(tǒng)上線后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月發(fā)生的醫(yī)保數(shù)據(jù)都會全面準(zhǔn)確地上傳至醫(yī)保中心端，通過系統(tǒng)篩查、中心端審核與醫(yī)院反饋申訴等步驟，對定點機(jī)構(gòu)實行全方位、多層次的審核模式。

（三）智能審核系統(tǒng)的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的醫(yī)保病歷審核一般采取抽檢的方式，需要大量的人力物力，耗時久效率低，對醫(yī)療行為中發(fā)生的問題不能及時發(fā)現(xiàn)和處理，醫(yī)保監(jiān)管處于被動狀態(tài)。智能審核系統(tǒng)上線后，通過設(shè)置審核規(guī)則，系統(tǒng)將自動對數(shù)據(jù)進(jìn)行全面的篩選，保證了監(jiān)控的范圍，避免人工疏漏,節(jié)約了人工稽核的成本。同時，智能審核系統(tǒng)建立了統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)，壓縮了審核人員的自由裁量權(quán)，完善了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制，保證了審核標(biāo)準(zhǔn)、扣款尺度的一致性。

二、太倉智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用成果

我市醫(yī)保智能審核系統(tǒng)于2016年3月順利上線，試運行5個月后于2016年8月對醫(yī)保違規(guī)金額予以正式扣除，自上線以來已取得了初步成效。

（一）提高了醫(yī)保審核效率

太倉智能審核系統(tǒng)自2016年3月上線以來，至2017年10月共初審可疑單據(jù)109.98萬條，最終扣款單據(jù)1.76萬條，扣款金額136.25萬元。太倉定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的全部診療費用數(shù)據(jù)，均通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)進(jìn)行全量、全程的自動化篩查，審核效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于人工審核，彌補(bǔ)了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人力和能力的不足，推動了醫(yī)保審核由傳統(tǒng)人工抽查向所有單據(jù)逐個審核的轉(zhuǎn)變。

（二）減少了醫(yī)保基金流失

以診療超限價規(guī)則為例，智能審核系統(tǒng)的上線后，依據(jù)診療服務(wù)項目價格目錄庫，審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項目的超限價問題，第一時間暴露各定點機(jī)構(gòu)在收費管理方面的問題和漏洞，通過推送和反饋，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷整改，使每月違規(guī)數(shù)據(jù)逐步遞減，違規(guī)單據(jù)數(shù)從2017年1月的2449條下降到10月份442條，涉及違規(guī)金額從44.98萬元下降到6.33萬元，最大限度地規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費行為，避免了醫(yī)?；鸬臒o效流失。

（三）遏制了過度醫(yī)療

通過重復(fù)收費、藥品超量等規(guī)則設(shè)立，有效減少重復(fù)開單、超量配藥等過度醫(yī)療現(xiàn)象，從源頭上控制違規(guī)行為。以藥品超量為例，違規(guī)單據(jù)數(shù)從2017年1月的4176條下降到10月份253條，涉及違規(guī)金額從65.53萬元下降到4萬元，超量配藥尤其是慢性病藥物的超量配藥現(xiàn)象得到明顯遏制，醫(yī)生的處方行為得到了規(guī)范，也避免了醫(yī)?；鸬睦速M。

三、太倉智能審核系面臨的問題

太倉智能審核系統(tǒng)自上線以來，雖然取得了不錯的成效，但在運行過程中也發(fā)現(xiàn)了很多問題，需要不斷完善和改進(jìn)。

（一）審核規(guī)則問題

目前太倉醫(yī)保智能審核系統(tǒng)共18條審核規(guī)則確立和上線運行，涉及診療項目、藥品、醫(yī)療行為等三大方面，針對的主要是無爭議的違規(guī)行為，在數(shù)量和廣度上有所欠缺。一方面在實際運行中發(fā)現(xiàn)部分規(guī)則并不適用于實際醫(yī)療行為或者不適用于太倉本地的監(jiān)控規(guī)則，需要結(jié)合實際情況修改閾值，以減少不必要的違規(guī)單據(jù)。另一方面，太倉新規(guī)則的上線采取試運行的方法，測試新規(guī)則在實際應(yīng)用中是否可行、有無邏輯錯誤，再綜合各定點機(jī)構(gòu)對新規(guī)則的反饋，來最終確定這一規(guī)則是否正式上線運行。這個過程可能需要數(shù)月之久，加之在試運行階段并無正式扣款，導(dǎo)致部分定點機(jī)構(gòu)對規(guī)則的反饋并不積極，拖延整改的情況時有發(fā)生，削弱了規(guī)則對醫(yī)療行為的規(guī)范力。

（二）信息更新問題

太倉市目前有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)420家，涵蓋了各級醫(yī)院27家、社區(qū)門診104家、藥店249家及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)40家，數(shù)量大范圍廣。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的正常運行不僅需要與這些定點機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療信息準(zhǔn)確對接，而且需要共同維護(hù)好基本數(shù)據(jù)庫的更新?；緮?shù)據(jù)庫包括藥品目錄庫、診療目錄庫、材料目錄庫等，是醫(yī)保智能審核系統(tǒng)規(guī)則建立和運行的基礎(chǔ)。一旦政策發(fā)生變更，數(shù)據(jù)庫隨之更新。更新的信息庫從上級主管部門至我中心再傳達(dá)至各級定點機(jī)構(gòu)，這個過程常常出現(xiàn)問題，變更信息的傳達(dá)會出現(xiàn)延遲甚至錯誤，定點機(jī)構(gòu)對信息變動的理解可能出現(xiàn)差錯，不僅影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運行，而且會造成后續(xù)審核中的一系列問題，增加審核工作量。

（三）預(yù)警缺失問題

太倉市智能審核系統(tǒng)對當(dāng)月產(chǎn)生的醫(yī)保數(shù)據(jù)尚無法實時審核，只能在次月信息匯總后再統(tǒng)一處理。信息傳輸無法實時完成，違規(guī)信息再反饋至醫(yī)院會有一個時間差，加之醫(yī)保政策復(fù)雜多變，各種信息庫的更新也十分頻繁，預(yù)警功能的缺失，使得很多規(guī)則的變化無法在事前提醒到位，處于一線的醫(yī)生很難在費用違規(guī)發(fā)生之前獲得預(yù)警而避免違規(guī)，這導(dǎo)致規(guī)則變化后產(chǎn)生的違規(guī)數(shù)據(jù)在次月大量增長，不僅增加了人工審核和機(jī)構(gòu)反饋的工作量，而且在后續(xù)處理中容易引發(fā)爭議，機(jī)構(gòu)針對規(guī)則改變的調(diào)整會有延后性，醫(yī)生接收新規(guī)則的適應(yīng)期會延長，影響了規(guī)則的實際運行效果。

四、智能審核系統(tǒng)的功能開發(fā)與優(yōu)化建議

太倉市醫(yī)保智能審核系統(tǒng)有很大的改進(jìn)和完善空間，功能的優(yōu)化與開發(fā)有助于在未來的審核稽查工作中發(fā)揮更大的效應(yīng)。

（一）完善醫(yī)保智能審核規(guī)則

1.完善規(guī)則。醫(yī)保智能審核規(guī)則的完善是有效發(fā)揮醫(yī)保智能審核系統(tǒng)控費作用的前提，每個地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)有其自身特點，規(guī)則覆蓋的范圍和側(cè)重有所不同。要充分發(fā)揮智能審核的作用，就必須不斷補(bǔ)充和完善審核規(guī)則，逐步實現(xiàn)規(guī)則的精準(zhǔn)覆蓋，有的放矢。太倉在完善醫(yī)保智能審系統(tǒng)規(guī)則的過程中，一方面應(yīng)根據(jù)本地的醫(yī)保制度和用藥規(guī)范等制定基本框架，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控需求，制定適合本地的醫(yī)保審核規(guī)則和相應(yīng)的指標(biāo)閾值，形成有太倉特色的規(guī)則體系。另一方面可以借鑒其他地區(qū)的相關(guān)經(jīng)驗，吸收采納經(jīng)典規(guī)則，在嚴(yán)格論證、充分實踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋情況，使之轉(zhuǎn)化為適用于太倉本地的規(guī)則。同時要注意統(tǒng)一智能監(jiān)管平臺中所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員和報銷單據(jù)的審核標(biāo)準(zhǔn)，以保證審核結(jié)果公平公正，確保審核到位，監(jiān)管到位。

2.規(guī)范流程。結(jié)合目前太倉市規(guī)則上線的方法和情況，考慮到運行期間的不確定性，可以將運行的審核規(guī)則分為三大類，A類為扣款規(guī)則，B類為預(yù)扣款規(guī)則，C類為監(jiān)控規(guī)則。即A類為醫(yī)保規(guī)定無異議、醫(yī)療機(jī)構(gòu)無爭議的可以直接作為系統(tǒng)審核扣款的規(guī)則；B類為即將納入系統(tǒng)扣款但仍需實踐論證和機(jī)構(gòu)反饋的規(guī)則；C類為針對系統(tǒng)審核、日?；?、受理舉報中遇到的突出違規(guī)現(xiàn)象而制訂的相應(yīng)規(guī)則，通過智能審核納入監(jiān)控范圍，為現(xiàn)場稽查取證提供參考依據(jù)，但暫不作為系統(tǒng)扣款依據(jù)。規(guī)則分類的同時建立規(guī)則升級制度，B類規(guī)則在實踐論證后可升級為A類規(guī)則，而C類規(guī)則在必要時可以納入B類規(guī)則而逐步升級。審核規(guī)則分級制的建立，有助于全面覆蓋涉及醫(yī)保管理的每一個細(xì)節(jié)，平穩(wěn)完善智能審核規(guī)則，解決新規(guī)則上線帶來的負(fù)面影響。

（二）推進(jìn)相關(guān)信息匹配對接

1.強(qiáng)化基礎(chǔ)信息庫建設(shè)。基礎(chǔ)信息庫應(yīng)當(dāng)包括藥品商品名庫、參保人員信息庫、醫(yī)保醫(yī)師檔案庫、就醫(yī)信息電子檔案庫、醫(yī)保規(guī)則庫、診療規(guī)范庫等，所有規(guī)則的運行都需在信息庫的范圍之內(nèi)，這些基礎(chǔ)信息庫是智能審核系統(tǒng)的基石，也是實現(xiàn)診療行為事前預(yù)防、事中控制預(yù)警和事后監(jiān)管的前提。因此太倉的基礎(chǔ)信息庫必須首先做好完善建設(shè)，補(bǔ)充必要的信息庫，科學(xué)優(yōu)化整個信息庫的結(jié)構(gòu)，使其覆蓋無盲點。其次要做好一些限定條件和更新信息的合理性測試，保證信息庫的權(quán)威性，規(guī)范信息庫更新流程，以確保系統(tǒng)和各定點機(jī)構(gòu)在信息上的對接及時和無誤。

2.推進(jìn)信息系統(tǒng)匹配對接。醫(yī)院信息不僅包括醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，還應(yīng)涵蓋電子病歷、醫(yī)生工作站、門診工作站等，目前這些信息還不能與太倉市智能審核系統(tǒng)端口對接。實時醫(yī)療信息的的無法對接，是事后審核和預(yù)警缺失的主要原因。在未來建設(shè)中，根據(jù)醫(yī)保監(jiān)管和控費審核的需要，適當(dāng)延伸數(shù)據(jù)采集的范圍，有選擇性地提取電子病歷信息，將病案首頁、病程記錄、醫(yī)囑、檢查檢驗結(jié)果對接到智能監(jiān)控系統(tǒng)中，形成標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保病歷信息庫。在此基礎(chǔ)上，分析電子醫(yī)療數(shù)據(jù)，匹配相應(yīng)的檢查、化驗、診斷和治療，自動篩選異常的醫(yī)療費用信息，實現(xiàn)對醫(yī)生診療行為的全程實時智能審核，真正發(fā)揮醫(yī)保智能審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)篩查的功效，使監(jiān)控有的放矢，審核及時準(zhǔn)確。

（三）構(gòu)建實時審核預(yù)警模塊

1.實時審核。構(gòu)建實時審核模塊是醫(yī)保智能審核系統(tǒng)發(fā)揮作用的基礎(chǔ)，在實現(xiàn)醫(yī)保和定點醫(yī)院的信息對接之后，一方面患者就診時系統(tǒng)會向醫(yī)生工作站實時推送參保人員就醫(yī)記錄、相關(guān)門診診療規(guī)范，并對醫(yī)生診療用藥行為進(jìn)行提醒，實現(xiàn)實時監(jiān)控。另一方面，醫(yī)保中心能及時采集每日診療信息，實現(xiàn)當(dāng)日費用次日審核的實時審核模式，及時篩選可疑單據(jù)，推送違規(guī)信息，避免大量可疑數(shù)據(jù)在次月一次性出現(xiàn)，提高審核效率和精準(zhǔn)度。醫(yī)院也能在最短的時間內(nèi)接收問題并予以反饋，及時調(diào)整相關(guān)醫(yī)療行為，解決原來次月審核產(chǎn)生的時效延后問題，從而簡化醫(yī)院的反饋工作，加快醫(yī)院的整改速度，保證醫(yī)療活動的有序進(jìn)行。

2.預(yù)警模塊。在實時審核的基礎(chǔ)上，通過智能審核系統(tǒng)的在線分析功能，分析臨床醫(yī)師的醫(yī)囑或處方以及護(hù)士的費用錄入，對違反或可能違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的行為發(fā)出實時預(yù)警或控制，便于醫(yī)師或護(hù)士及時調(diào)整，避免違規(guī)。這樣既減輕了醫(yī)務(wù)工作者的負(fù)擔(dān)，又規(guī)范了診療行為。同時預(yù)警模塊可以綜合信息庫中就診人員近三個月的就診情況和近一個月的配藥情況，提示醫(yī)生避免重復(fù)檢查、重復(fù)治療、重復(fù)配藥等醫(yī)療資源浪費行為的發(fā)生，實現(xiàn)對醫(yī)生的處方前監(jiān)管。這一模塊的構(gòu)建使違規(guī)醫(yī)療行為及時得到糾正，避免了不必要的申訴和處罰，使智能審核逐步由事后審核向事中控制、事前提醒過渡，使醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到雙贏。

（四）開發(fā)特色項目功能模塊

1.監(jiān)控分析模塊。充分運用智能審核系統(tǒng)的整合數(shù)據(jù)，對醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為、參保人員就醫(yī)行為進(jìn)行全方位的實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)和違規(guī)線索，對違規(guī)行為實施精準(zhǔn)稽查，為醫(yī)保政策執(zhí)行情況評估和醫(yī)保運行分析提供可靠依據(jù)。另一方面，智能審核平臺將不單單為控費服務(wù)，隨著信息對接的完成，平臺積累的數(shù)據(jù)將越來越多，最終將成為太倉人口、疾病、醫(yī)學(xué)人力資源、醫(yī)療檔案、藥品材料等匯集的平臺。通過建立相關(guān)數(shù)據(jù)分析模型，監(jiān)測醫(yī)療費用的增長、預(yù)測醫(yī)?；鹗罩и厔?，為醫(yī)保制度設(shè)計、政策制定、基金運行等方面提供科學(xué)和精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支持。

2.功能應(yīng)用模塊。在基礎(chǔ)信息完善和數(shù)據(jù)分析模塊建立的基礎(chǔ)上，可以開發(fā)有針對性的特色功能模塊。例如臨床路徑模塊，應(yīng)用平臺搜集某一單病種的所有診療信息，進(jìn)行篩選、統(tǒng)計、比較分析，確定該病種相應(yīng)的臨床治療項目，即單病種臨床路徑。以臨床路徑為基礎(chǔ)，科學(xué)評估單病種診療項目和費用，應(yīng)用到智能審核系統(tǒng)的審核規(guī)則中，使系統(tǒng)審核從單一費用審核向病種和路徑審核轉(zhuǎn)變，從根本上降低醫(yī)療成本、遏制醫(yī)療費用不合理增長。此外還可以開發(fā)針對定點機(jī)構(gòu)的積分管理模塊，各定點機(jī)構(gòu)可以通過這個模塊查詢案件處理進(jìn)程、違規(guī)原因、機(jī)構(gòu)扣分匯總等情況，方便及時跟進(jìn)和整改，使系統(tǒng)成為醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間一個良好有效的溝通互動平臺。

五、結(jié)論

隨著我國醫(yī)改的深入，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，保障醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展成為關(guān)注的重點。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)作為信息建設(shè)和數(shù)據(jù)運用的體現(xiàn)之一，既涉及到醫(yī)保支付方式的改革又牽涉到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，不斷得完善和發(fā)展是必然趨勢?？偠灾?，太倉市醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的運行改變了傳統(tǒng)的審核模式，實現(xiàn)了醫(yī)保數(shù)據(jù)的快速全面審核，但在運行過程中出現(xiàn)的部分問題也值得進(jìn)一步思考，系統(tǒng)功能的開發(fā)有待進(jìn)一步完善，在未來的改進(jìn)過程中，需要結(jié)合實踐經(jīng)驗，不斷得創(chuàng)新融合，為醫(yī)?；鸢踩歪t(yī)保制度可持續(xù)穩(wěn)定運行，起到保駕護(hù)航作用。

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